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Do you live in one of these California cities or South Los Angeles?

South Los Angeles, Bell, Bell Gardens, Compton, Cudahy, Downey, Huntington Park, Lynwood, Maywood, Paramount, South Gate, Vernon

If you do not live in one of these cities, do not continue. Instead phone (916) 928-8806 or go to wicworks.ca.gov for more information. If you have a mobile phone, you can go to https://m.wic.ca.gov/

If you do live in one of these cities, please complete this form. A WIC representative will contact you soon. She or he will answer all your questions.

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Your first name (required)*
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What kind of phone is this?
- A cell phone
- A landline
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What kind of phone is this?
- A cell phone
- A landline
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Your address City State ZIP Code
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What is the best way to reach you?
- By cell phone
- By landline
What is the best time to reach you?
- 8:00 a.m. - noon (morning)
- noon - 4 p.m. (afternoon)
- 4 p.m. - 8 p.m. (evening)
Do you want to write a message?

Do you have questions about this form? Phone (310) 661-3080

Por favor complete este formulario. Un representante de WIC le va a contactar pronto. Ella o él le respondera a todas sus preguntas.

Su primer nombre (requerido):*
Su apellido (requerido):*
Número de teléfono con código de área (requerido):*
Por favor ingrese los 10 números.
xxx -xxx –xxxx
¿Qué tipo de teléfono es éste?
- Un teléfono celular
- Un teléfono fijo
Un segundo número de teléfono con código de área:
Por favor ingrese los 10 números.
xxx -xxx –xxxx
¿Qué tipo de teléfono es éste?
- Un teléfono celular
- Un teléfono fijo
Dirección:
Su dirección: Ciudad: Estado: Códigal postal:
Correo electrónico:
¿Cuál es la mejor manera de contactarle?
- Por teléfono celular
- Por teléfono fijo
¿Cuál es el mejor momento para contactarle?
- 8:00 a.m. – el mediodía (durante la mañana)
- el mediodía – 4 p.m. (durante la tarde)
- 4 p.m. – 8 p.m. (durante el anochecer)
¿Quisiera escribir un mensaje?

¿Tiene usted preguntas acerca de esta forma? Teléfono (310) 661-3080.